私家醫院/診所病人藥物資助計劃

簡介
-  適用於患上早期高風險三陰性乳癌
- 以匹博利組單抗 (Pembrolizumab)混合化療作為術前治療,並於手術後以匹博利組單抗 (Pembrolizumab)作為術後治療

-只適用於每次匹博利組單抗 (Pembrolizumab) 療程的劑量為200 毫克或 400 毫克

 

成功申請者可獲得現金資助,每使用兩瓶匹博利組單抗 (Pembrolizumab) 可獲得港幣 13,600 元資助。資助計劃詳情可下載並參閱 「藥物資助計劃小冊子」 。

 

  1. 申請「匹博利組單抗 (Pembrolizumab)藥物資助計劃」須符合甚麽資格?

      申請人須符合以下所有條件:

  •  持有效香港身份證;及
  •  早期高風險三陰性乳癌患者;及
  • 獲公立醫院、私家醫院或診所*合資格專科醫生轉介;及
  • 每次療程使用匹博利組單抗(Pembrolizumab)200 毫克或 400 毫克劑量的病人。

    *私家醫院或診所轉介的患者需通過入息審查,最近 12 個月平均個人入息每月少於港幣 6萬元

 

  1. 申請方法

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預備以下文件:

· 病人的香港身份證副本

· 由主診醫生填妥及簽名核實的轉介申請書 (按此下載表格

‧ 已填妥的藥物注射聲明書(按此下載表格

· 最近 12 個月個人入息資料副本

 

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預備好上述文件後:

· 遞交身份證副本、醫生轉介申請書、已填妥的藥物注射聲明書及個人入息資料副本到香港乳癌基金會患者支援中心(香港或九龍中心)

· 香港乳癌基金會檢查申請資料並通知申請者審核結果

 

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成功申請後,每完成一個療程,需要遞交以下文件至基金會以供審核及安排資助:

‧ 由私家醫院或診所發出的購買匹博利組單抗(Pembrolizumab)的發票及收據正本

‧ 已填妥的藥物注射聲明書(按此下載表格

 

 

 

  1. 申請程序

       請將上述所需文件

  • 電郵至bcsc-ap@hkbcf.org(申請匹博利組單抗 (Pembrolizumab) 藥物資助計劃」) 或
  • 郵寄至:

 

       香港乳癌基金會

       香港北角木星街9號永昇中心22

       (信封面請註明「申請匹博利組單抗 (Pembrolizumab) 藥物資助計劃」)

 

       所有申請均由香港乳癌基金會批核。

       如欲查詢,請致電 (852) 2525 6033。

 

  1. 注意事項
  • 香港乳癌基金會將根據《個人資料(私隱)條例》所載的保障資料原則嚴謹行事,確保申請人的個人資料絕對保密。
  • 如有需要,香港乳癌基金會有權要求申請人提供進一步資料和證明文件,或聯絡申請人的主診醫生,索取進一步資料。
  • 香港乳癌基金會保留審批申請的最終決定權,並可以拒絕任何申請而無須給予任何理由。